Возбудитель проказы. Таксономия

Учебник состоит из семи частей. Часть первая – «Общая микробиология» – содержит сведения о морфологии и физиологии бактерий. Часть вторая посвящена генетике бактерий. В части третьей – «Микрофлора биосферы» – рассматривается микрофлора окружающей среды, ее роль в круговороте веществ в природе, а также микрофлора человека и ее значение. Часть четвертая – «Учение об инфекции» – посвящена патогенным свойствам микроорганизмов, их роли в инфекционном процессе, а также содержит сведения об антибиотиках и механизмах их действия. Часть пятая – «Учение об иммунитете» – содержит современные представления об иммунитете. В шестой части – «Вирусы и вызываемые ими заболевания» – представлены сведения об основных биологических свойствах вирусов и о тех заболеваниях, которые они вызывают. Часть седьмая – «Частная медицинская микробиология» – содержит сведения о морфологии, физиологии, патогенных свойствах возбудителей многих инфекционных заболеваний, а также о современных методах их диагностики, специфической профилактики и терапии.

Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей высших медицинских учебных заведений, университетов, микробиологов всех специальностей и практических врачей.

5-е издание, исправленное и дополненное

Книга:

Микробиология лепры

Микробиология лепры

M. leprae – прямая или слегка изогнутая палочка с закругленными концами, диаметром 0,3 – 0,5 мкм и длиной 1,0 – 8,0 мкм. Спор, капсул не образует, жгутиков не имеет, грамположительна. По химическому составу сходна с M. tuberculosis , обладает спирто– и кислотоустойчивостью, поэтому ее окрашивают по методу Циля – Нильсена. M. leprae обладает большим полиморфизмом: в лепромах (лепрозных бугорках) встречаются зернистые, кокковидные, булавовидные, нитевидные, ветвящиеся и другие необычные формы. В пораженных клетках они образуют шаровидные плотные скопления, в которых микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая расположение сигар в пачке (см. цв. вкл., рис. 108).

Главные особенности болезни во многом определяются следующими свойствами возбудителя:

1. Очень медленное размножение в организме является причиной продолжительного инкубационного периода (в среднем 3 – 7 лет, иногда до 15 – 20 и более лет) и хронического течения болезни у людей и подопытных животных.

2. M. leprae регулярно вовлекает в процесс нервную ткань и приводит к инвалидности, а это имеет большое экономическое значение для эндемичных регионов.

3. Оптимальная температура для размножения возбудителя менее 37 °C. Следовательно, наиболее поражаемы охлаждаемые ткани человека и подопытных животных (у броненосцев температура тела 30 – 35 °C).

4. M. leprae способны вызывать иммунологическую толерантность у людей с лепроматозной формой болезни, и такие больные являются главным источником заражения людей лепрой.

Биохимические свойства M. leprae , в связи с тем что ее не удается культивировать, изучены слабо. Однако у микобактерий, выделенных из тканей больного человека, обнаружены цитохромоксидаза, щелочная фосфатаза и фенолоксидаза.

Факторы патогенности M. leprae , очевидно, определяются химическим составом ее клеток, продукции экзотоксинов не установлено.

Резистентность. Вне организма человека возбудитель лепры быстро утрачивает жизнеспособность, но в трупах людей может сохраняться долгое время.

Лепроподобные заболевания наблюдаются у некоторых животных, но они существенно отличаются от лепры человека. Возбудитель лепры крыс – M. lepraemurium – был обнаружен В. К. Стефанским в 1903 г. Лепра крыс – хроническое заболевание, характеризующееся поражением лимфатических узлов, кожи, внутренних органов, образованием инфильтратов, изъязвлением и иными нарушениями. M. lepraemurium – палочка со слегка закругленными концами, длиной 3 – 5 мкм. Подобно M. leprae , не растет на питательных средах, но легко пассируется через организм крыс, мышей и хомячков. Микобактерии крыс в пораженных клетках не образуют таких скоплений, как M. leprae . Размножение M. lepraemurium в организме мышей угнетается изониазидом, стрептомицином, виомицином и, в меньшей степени, промином и диаминодифенилсульфоном. Это свидетельствует о том, что по своей биологии M. lepraemurium стоит ближе к туберкулезной группе микобактерий, чем к M. leprae . В клеточной стенке ее содержится много липидов, что характерно для других культивируемых микобактерий. Лепра крыс – эндемическое заболевание, наблюдается в различных районах мира (Одесса, Берлин, Лондон, Гавайские острова, Сан-Франциско и др.).

Эпидемиология. Единственным источником лепры является больной человек. Уже в отдаленные времена лепру признавали заразительной, так как во многих письменных памятниках указывалось, что прокаженных надо избегать. В средние века, во многом благодаря крестоносцам, лепра получила эпидемическое распространение в странах Европы. Число больных было столь велико, что пришлось создавать для них особые учреждения – лепрозории. С начала XIX в. эпидемического распространения лепры в Европе более не наблюдалось. Хотя лепра стала редким заболеванием в странах умеренного климата, она все еще является частой болезнью во многих тропических и развивающихся странах и поэтому представляет важную глобальную проблему. В мире насчитывается 10 – 15 млн больных проказой, главным образом в странах Юго-Восточной Азии, Шри-Ланке, Южной Америке и Африке. В СССР к началу 1990 г. на учете состояло 4200 таких больных.

Больной человек выделяет возбудителя лепры при кашле, чихании и даже при разговоре (он содержится почти всегда на слизистой оболочке носа) в большом количестве. Заражение человека происходит главным образом воздушно-капельным путем при постоянном тесном общении с больными лепрой. Однако микобактерии лепры могут проникать в организм и через поврежденную кожу. Существует предположение, что в распространении лепры могут играть определенную роль кровососущие насекомые.

Клинические типы и стадии развития лепры неравнозначны по эпидемиологической роли. В частности, от больных лепроматозным типом болезни опасность заразиться гораздо больше, чем от больных туберкулоидным типом лепры. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова. У больных лепрой родителей дети рождаются здоровыми. В тех странах, где регулярному лечению подвергаются далеко не все больные, заболеваемость, в том числе и детей, остается высокой.

Патогенез и клиника. M. leprae проникает через слизистые оболочки и кожу в лимфатическую и кровеносную системы, в нервные окончания и медленно разносится по организму, не вызывая в месте входных ворот видимых изменений. Клинически, иммунологически и эпидемиологически выделяют следующие основные формы лепры: туберкулоидную и лепроматозную, а кроме того, так называемые пограничные с ними типы лепры – погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную.

Основные морфологические изменения при лепре проявляются в виде гранулем лепроматозного и туберкулоидного типов. При лепроматозной форме основными клеточными элементами гранулемы являются макрофаги. Для них характерен незавершенный фагоцитоз: в таких лепрозных клетках микобактерии лепры размножаются и накапливаются в большом количестве. При туберкулоидной форме лепры гранулема имеет сходство с туберкулезным бугорком, основную массу его составляют эпителиоидные клетки, расположенные в центре, а по периферии их окружают лимфоидные клетки. Для пограничных форм лепры характерны морфологические изменения, присущие обеим основным формам лепры и являющиеся как бы переходной стадией между ними.

Поражение внутренних органов (печень, селезенка, надпочечники, костный мозг, яички, лимфатические узлы) наиболее выражено при лепроматозной форме. В них появляются специфические гранулемы, состоящие из макрофагов, содержащих большое количество микобактерий лепры.

Туберкулоидная форма лепры характеризуется поражением кожи, периферических нервов и иногда некоторых внутренних органов. В зависимости от стадии болезни поражение кожи может проявляться в виде одиночных слегка пигментированных пятен, папулезных высыпаний или бляшек, размер которых может варьировать от 1,0 – 1,5 см до обширных очагов. Расположены высыпания обычно асимметрично. Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а крупных нервных стволов – к парезу, параличам, контрактуре пальцев, образованию трофических язв и т. п. Туберкулоидная форма лепры отличается более легким течением по сравнению с лепроматозной и легче поддается лечению. Микобактерии обнаруживаются при биопсии очагов поражения, а на слизистой оболочке носа отсутствуют.

Лепроматозная форма характеризуется большим разнообразием кожных проявлений, и во всех высыпаниях и на пораженной слизистой оболочке носа обнаруживается значительное количество микобактерий. В процесс довольно рано вовлекаются слизистые оболочки, внутренние органы, позднее – нервная система. Вначале высыпания на коже носят характер симметрично расположенных (на лице, разгибательных поверхностях кистей рук, предплечий, голеней и на ягодицах) пигментных пятен, которые в течение длительного времени остаются без изменений, но чаще превращаются в инфильтраты, или лепромы. Последние обычно локализованы на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), а также на кистях, голенях, бедрах, спине, ягодицах. При диффузной инфильтрации кожи лица формируется «львиная морда»: морщины и складки углубляются, нос утолщается; щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. На поздней стадии лепры у больного – множественные лепромы, выпадение бровей и ресниц, парезы, параличи, «львиная морда», изуродованные пальцы и другие нарушения.

Иммунитет при лепре имеет клеточный характер, его активность постепенно снижается от туберкулоидной формы к лепроматозной, причем при первой он отражает наивысшую, а при последней – минимальную степень иммунологической устойчивости к этой болезни. Активность иммунитета определяют с помощью лепроминовой пробы (реакция Мицуды). В качестве аллергена используют лепромин (антиген Мицуды). Его получают путем автоклавирования суспензии M. leprae , которую получают с помощью гомогенизации лепром, препарат содержит также остатки клеток ткани. Стандартный препарат лепромина содержит в 1 мл 160 млн микобактерий. Лепромин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно. Различают реакцию раннюю, которую учитывают через 48 ч (гиперемия, небольшая папула), и позднюю (реакцию Мицуды), которая появляется через 2 – 4 нед. в виде бугорка, узелка, иногда с некрозом. Положительная реакция Мицуды указывает на способность организма к развитию иммунной реакции на введение M. leprae , но не на его инфицирование, поэтому она имеет большое прогностическое значение. У больных лепроматозной формой лепры поздняя реакция всегда отрицательная, у больных туберкулоидной формой и у большинства здоровых людей она положительная. При различных формах пограничной лепры реакция Мицуды может быть как положительной, так и отрицательной.

Определяющим фактором формирования типа болезни и исхода первичного заражения служит степень напряженности естественного иммунитета против лепры, которая выявляется с помощью лепроминовой пробы. Положительная реакция на лепромин свидетельствует о наличии достаточно высокого естественного иммунитета к M. leprae . Нарушение клеточного иммунитета при лепроматозном типе болезни проявляется прежде всего в том, что фагоцитоз имеет незавершенный характер: микобактерии лепры не только не разрушаются макрофагами, но именно в них они активно размножаются. Кроме того, лимфоциты у таких больных не подвергаются бласттрансформации и не подавляют миграции макрофагов (у больных туберкулоидным типом эти реакции положительны). Иммунитет к лепре зависит от многих факторов, и при его снижении возможно обострение процесса и отягощение течения болезни.

Лабораторная диагностика. Из всех микробиологических методов диагностики используется главным образом бактериоскопический. Материалом для исследования являются слизь или соскобы со слизистой оболочки носа, скарификаты из пораженного участка кожи, кусочки пораженного органа или ткани, из которых готовят гистологические срезы. Мазки и срезы окрашивают по Цилю – Нильсену. Для дифференциации M. leprae от M. tuberculosis используют биологическую пробу на белых мышах, для которых M. leprae не патогенна.

Лечение. Больные лепрой, в зависимости от ее типа, подвергаются лечению или в специальных противолепрозных учреждениях (лепрозориях), или в амбулаториях по месту жительства. В лепрозории госпитализируют первично выявленных больных, у которых имеются распространенные кожные высыпания, возбудитель обнаруживается бактериоскопически; а также больных, находящихся на постоянном учете, в случае обострения или рецидива болезни. Амбулаторно можно лечить больных с ограниченными кожными проявлениями, у которых при бактериоскопии возбудитель не обнаруживается.

Лечение должно носить комплексный характер с одновременным использованием 2 – 3 различных антилепрозных химиопрепаратов, а также общеукрепляющих и стимулирующих иммунную систему средств. Наиболее активными химиопрепаратами являются: производные сульфонового ряда – диафенилсульфон, солюсульфон, диуцифон и др.; рифампицин, лампрен, этионамид и др. Курс химиотерапии должен быть не менее 6 мес., при необходимости проводят несколько курсов, чередуя препараты.

Профилактика складывается из социальных и индивидуальных мероприятий. Особенность ее определяется продолжительным инкубационным периодом. Социальные меры предупреждения лепры сводятся к повышению жизненного уровня населения, во многом определяющего напряженность естественного иммунитета. Индивидуальная профилактика в основном сводится к строгому соблюдению больным лепрой правил личной гигиены (отдельное белье, постель, посуда и т. п.). Наиболее древним методом профилактики лепры была полная изоляция больных в лепрозориях, которые ныне используются как лечебные учреждения диспансерного типа. Диспансерный метод, который предусматривает комплекс лечебных, профилактических и социальных мер, стал основным в борьбе с лепрой. Он предусматривает, в случае необходимости, и изоляцию больных на дому. Больные лепрой подлежат обязательному учету и диспансерному наблюдению, при необходимости – госпитализации в лепрозории. Члены семьи больного лепрой также должны находиться на диспансерном учете, при необходимости им проводят химиопрофилактику. Во многих странах мира больные лепрой не допускаются к работам, связанным непосредственно с обслуживанием населения. Детей, родившихся у больных лепрой родителей, оставляют с матерью в лепрозории до 2 – 3-летнего возраста (мать должна соблюдать меры личной гигиены). По достижении этого возраста их, как и детей старшего возраста, на период лечения матери в лепрозории, передают в специальные или обычные детские дома, а затем они находятся под специальным наблюдением. Если у них нет никаких проявлений лепры, они могут посещать школу и другие детские коллективы.

После многолетних и настойчивых усилий удалось получить вакцину против лепры. В связи с этим, по мнению ВОЗ, созданы предпосылки для значительного снижения заболеваемости лепрой в мире.

Лепра (проказа , от греч. lepros - чешуйчатый, шероховатый, шелушащийся) - это хроническое генерализованное заболевание, характеризующееся специфическим гранулематозным поражением производных эктодермы (кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы) и патологическими изменениями во внутренний органах.

История открытия.

Проказа - одна из древнейших болезней, известная человечеству задолго до нашей эры, подробные описания встречаются в египетских папирусах, индийских писаниях, относящихся к периоду 1500 лет до нашей эры. Известно, что она была распространена в Китае, Японии, Персии. Распространению заболевания способствовали развитие мореплавания и торговли, а так же завоевательнве походы - в античном море это были финикияне (morbus phoenicicus ) и греки (elephantiasis graecorum ), в Европу проказу принесли легионы Рима. В Европе максимальное распространение лепры относится к 11-13 столетиям (войны, крестовые походы, стихийные бедствия, эпидемии других заболеваний), откуда заболевание проникло в Новый Свет (15-16 вв.), Австралию и Океанию (начало 19 в.). В большинстве стран заболевание приравнивалось к гражданской смерти с исключением из общества и лишением наследства; больных либо убивали, либо изгоняли в пустынные места.

Изгнание больного проказой (лепрой).

Само библейское zaraath (проказа) было собирательным термином, обозначающим моральную и физическую нечистоту. Для изоляции больных еще в Византии были организованы ксенодохии, в средневековье их заменили лепрозории (созданы священником Лазарем - человека клали в гроб и в храме отпевали заупокойную, заболевание проказой приравнивалось к смерти), порядки которых напоминали тюрьмы, а побег всегда карался смертью. Однако драконовские методы дали свои плоды. Начиная с 14 в. заболеваемость в Европе резко снизилась, и сейчас проказа встречается в виде отдельных очагов. В настоящее время в мире насчитывается от 2 до 13 млн. больных, преимущественно в странах Третьего мира. Наибольшее количество больных находится в Азии (Индия - 64%, Китай, Бирма), Африке, Южной и Центральной Америке. На территории бывшего СССР районами эпидемии по лепре были Прибалтика, устья Волги, Дуная, Кавказ и Закавказье, Средняя Азия. На этих территориях располагаются лепрозории (сейчас крупнейший лепрозорий в СНГ располагается на территории Астраханской области).

Возбудитель - M. leprae был открыт норвежским врачом Г.А. Хансеном в 1873 г. в соскобе с поверхности лепромы.

Таксономия.

Порядок - Actinomycetales

Семейство - Mycobacteriaceae

Род - Mycobacterium

Вид - M. leprae

Морфология и тинкториальные свойства.

M. leprae по морфологическим и тинкториальным свойствам сходен с микобактериями туберкулеза. M. leprae имеет форму палочек, прямых или слегка изогнутых с закругленными концами, размер 0,2-0,5×1-7 мкм. Иногда в теле бактерий отмечается мелкая зернистость. Описаны ветвящиеся, сегментированные, кокковидные, нитевидные и булавовидные формы. В мазках располагаются внутриклеточно параллельными рядами в виде «пачек сигарет». Скопления этих групп образуют, так называемые, «лепрозные шары» (до 200-300 бактериальных клеток в скоплении). Жгутиков не имеют, спор не образуют, имеют микрокапсулу. По химическому составу сходны с M. tuberculosis - клеточная стенка 3-х слойная, содержит много жироподобных веществ: фосфатиды, воски (лепрозин) и жирные кислоты (миколовую и лепрозиновую). Кислото- и спиртоустойчивы. Грамположительные. По методу Циля-Нильсена окрашиваются в красный цвет. Делящиеся особи имеют поперечную, не окрашивающуюся полосу.

Культуральные свойства.

Биохимические свойства.

Утилизируют глицерин и глюкозу. Выделяют ферменты - пероксидазу, цитохромоксидазу, щелочную фосфатазу и специфический - О-дифенолоксидазу (ДОФА-оксидаза), отсутствующий у других микобактерий.

Антигенная структура.

Полисахаридные АГ - термостабильные, групповые для микобактерий;

Белковые АГ - термолабильные, видоспецифические;

Гликолипиды - видоспецифические.

Имеют перекрестнореагирующие антигены с антигенами людей 0 (I) группы крови Rh-.

Факторы патогенности.

Высокое содержание липидов;

Резистентность.

Вне организма человека возбудитель быстро утрачивает жизнеспособность, но в трупах людей может сохраняться долгое время. Также остаются жизнеспособными после 10-12 лет хранения при комнатной температуре в 40% формалине.

Эпидемиология.

Антропоноз.

Заболевание мало контагиозно.

Источник инфекции - больной человек. От больного бактерии выделяются через кожу, при кашле, чихании, даже при разговоре. Есть сообщения о выделении возбудителя с семенной жидкостью, фекалиями, мочой, слезами.

Для лепры характерен длительный инкубационный период - 3-5 и даже до 20-30 лет, поэтому из памяти больного исчезают события, с которыми они могли бы связать заражение.

Механизм и пути передачи инфекции до конца не выяснены из-за трудности их изучения. Считается, что заражение происходит при непосредственных длительных и тесных бытовых контактах (прямых и непрямых), а также воздушно-капельным путем. Старые авторы называют проказу болезнью домашнего сожительства. Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, отделенные от больных родителей после рождения, не заболевают. Существует предположение, что в распространении лепры могут играть роль кровососущие насекомые (блохи, вши, клопы, комары).

Входные ворота: полагают, что возбудитель попадает в организм человека через нарушенные кожные и слизистые покровы.

Ведущая роль в распространении принадлежит социально-экономическим факторам - неблагоприятным бытовым и жилищным условиям: скученность, низкая санитарная культура, низкий жизненный уровень.

Лица, контактирующие с больными, не опасны для окружающих.

Патогенез и клинические проявления.

Особенности болезни определяются следующими свойствами возбудителя:

Медленное размножение (инкубационный период до 20 лет) и хроническое течение;

Поражение нервной системы ведет к инвалидности;

Оптимальная температура ниже 37 0 С, следовательно, поражаются охлаждаемые ткани;

Вызывает иммунологическую толерантность у людей с лепроматозной формой, и такие пациенты становятся главным источником заражения.

M. leprae проникает в нервные окончания, а оттуда в лимфатические и кровеносные капилляры, не вызывая видимых поражений в месте внедрения. В большинстве случаев возбудитель погибает и элиминируется, или болезнь протекает латентно, не проявляясь в течение всей жизни. Проявление заболевания прямо зависит от состояния факторов резистентности. При небольших отклонениях развивается абортивная инфекция в виде ограниченных гранулематозных высыпаний (иногда могут самопроизвольно исчезать).

Классификация лепры (Ридли-Джоплинга):

1. ТТ-тип - у лиц с хорошим иммунитетом развивается относительно доброкачественная туберкулоидная форма. Она характеризуется образованием гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток, окруженных лимфоцитарным валом, на коже и слизистых оболочках, а также поражением периферических нервов, реже поражаются внутренние органы. Кожные элементы сыпи (одиночные слегка пигментированные пятна, папулезные высыпания, бляшки расположенные ассиметрично) постепенно рассасываются, оставляя местную анестезию, атрофию (не растут волосы, не функционируют потовые железы). Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а поражение крупных стволов к парезам, параличам, контрактуре пальцев, трофическим язвам.

2. LL-тип - неблагоприятной и тяжелой считается лепроматозная форма с образованием гранулем, содержащих «лепрозные клетки» (клетки Вирхова), плазмоциты, лимфоциты, фибробласты. Течение злокачественное. Основным клеточным элементом гранулемы является макрофаг. Характерен незавершенный фагоцитоз - в таких клетках M. leprae размножаются и накапливаются в больших количествах. Эта форма наиболее опасная для окружающих (бугорковая проказа), так как у больных возбудитель содержится в лепромах, органах и тканях, на слизистой носа. Начинается болезнь с появления красных пятен на коже плеч, бедер, ягодиц. Пятна сначала без резких границ, позже они приобретают «ржавый цвет» (метки дьявола - при прокалывании не кровоточат и безболезненны). В течение длительного времени пятна остаются без изменений, но чаще превращаются в инфильтраты или лепромы. Размер их от просяного зерна до лесного ореха. Цвет сине-коричневый. При диффузной инфильтрации формируется «львиная морда» (facies leonina) - морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. Также характерны поражения глаз, приводящие к ослаблению зрения и слепоте. На поздних стадиях лепры у больного формируются множественные лепромы, выпадают брови и ресницы, уродуются пальцы, возникают парезы и параличи. Лепромы могут изъязвляться с образованием язвы с плотными крутыми краями сукровичным отделяемым. Нередки лепромы носовой перегородки, которые вызывают перфорации и деформации. Если лепромы формируются в гортани появляется осиплость голоса, афония, может наступить удушение. Инфильтраты могут сливаться и тогда кисти и стопы приобретают подушкообразный вид. Течение болезни медленное длительное с периодическими обострениями при любом стрессе (простуда, беременность, операция).

3. Промежуточное положение занимает недифференцированная форма, встречаемая у людей с неустойчивым иммунитетом. Протекает с поражением периферических нервов и слабо выраженными кожными проявлениями. Со временем (3-5лет) этот тип трансформируется в туберкулоидный или лепроматозный.

4. Кроме того, различают погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную формы.

Иммунитет.

Естественная резистентность высокая. В результате контактов с больными заболевают далеко не все (не более 1-2 из каждых 100 контактных). Однако все факторы, способствующие ослаблению иммунитета, повышают риск заболеваемости. Известно много случаев, когда члены семьи больного, жившие с ними с самого начала заболевания, оставались долгое время здоровыми, что может свидетельствовать о формировании иммунитета у контактирующих с больными. Это подтверждается также в очень редких случаях заболевания лепрой врачей, обслуживающего персонала лепрозориев - в редких случаях, когда нарушались, установленные там правила, и контакт с больными выходили за пределы официальных отношений.

Более частая заболеваемость детей, по всей вероятности, связана с несовершенством их иммунной системы.

В процессе заболевания возникают изменения иммунокомпетентных клеток: снижается количество Т-лимфоцитов, падает их активность - в результате теряется способность реагировать на антигены возбудителя (формирование расщепленной толерантности к M. leprae ). Гуморальный иммунитет не нарушается - в сыворотке крови больных обнаруживаются антитела к микобактериям лепры в высоких титрах, но они не играют защитной роли.

Для определения активности иммунитета больных, с диагностической целью, а также для определения эффективности лечения применяется проба Мицуды - кожная проба с лепромином. Лепромин - автоклавированная или прокипяченная взвесь лепроматозной ткани. Вводится внутрикожно по 0,1 мл. Стандартный препарат лепромина содержит в 1,0 мл 100 млн. микобактерий лепры. Реакция положительна у здоровых людей и у больных туберкулоидной формой. Отрицательна - при лепроматозной форме, что свидетельствует о резком снижении иммунитета. Различают раннюю реакцию (48 ч) - гиперемия, небольшая папула и позднюю реакцию, которая появляется через 2-4 недели в виде бугорка, узелка, иногда с некрозом.

Микробиологическая диагностика.

Исследуемый материал - соскоб слизистой оболочки носа (с обеих сторон перегородки), содержимое лепрозных узлов, мокрота, отделяемое язв, пунктаты лимфатических узлов, кусочки органов, кровь (в период лихорадки).

1. Бактериоскопический метод (основной).

2. Биологический метод.

3. Аллергологический метод - проба Мицуды для определения способности к иммунному ответу.

4. Молекулярно-биологический метод - ПЦР, ДНК-гибридизация.

Профилактика и лечение.

Специфической профилактики (создана экспериментальная вакцина) и лечения нет.

Основные мероприятия неспецифической профилактики:

Раннее выявление больных и изоляция их в лепрозории, где они пребывают до излечения;

Наблюдение за членами семьи больного и их обследование первые 10 лет - 2 раза в год, в дальнейшем - 1 раз в год;

Новорожденные дети сразу же изолируются от больной матери и вскармливаются искусственно, затем здоровые дети воспитываются в детском доме при лепрозории;

Применяется превентивное введение вакцины БЦЖ населению тех районов, где часто встречается лепра.

Для лечения проказы испробовано огромное количество различных способов, включая и препараты золота (золото в разных соединениях убивает кислотоустойчивые бактерии) - кризолган, сольганол, санакризин; подсадки растительных и животных тканей с целью стимуляции иммунитета (йодистый калий).

Издавна применяется чаульмугровое масло , добываемое из тропических бобовых растений. Масло содержит ненасыщенные жирные кислоты, которые влияют на содержание в крови липазы, разрушающей клеточную оболочку бактерий.

В настоящее время основными средствами лечения проказы являются:

Препараты сульфонового ряда (ДДС/дапсон - 4,4-диаминодифенилсульфон и др.);

Рифампицин, клофазимин, фторхинолоны (офлоксацин);

Противотуберкулезные препараты (фтивазид, тибон);

Чаульмугровое масло и его препараты (мигрол, интилепрол).

Препаратами выбора считают: дапсон, рифампицин и клофазимин, применяемые отдельно или в комбинации.

Лечение проводится комплексное, длительными курсами и иногда пожизненно.

Лепра (лат. lepra, болезнь Хансена, хансениаз, проказа, болезнь святого Лазаря, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, ленивая смерть, чёрная немочь, скорбная болезнь) представляет собой хроническую инфекцию кислотоустойчивой бациллой Micobacterium leprae, которая имеет уникальный тропизм к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам. Симптомы лепры (проказы) крайне разнообразны и включают безболезненные кожные поражения и периферическую нейропатию. Диагностика лепры (проказы) клиническая и подтверждается данными биопсии. Лечение лепры (проказы) проводится дапсоном в сочетании с другими антибактериальными средствами.

Код по МКБ-10

A30 Лепра [болезнь Гансена]

B92 Последствия лепры

Эпидемиология

Хотя большинство случаев болезни обнаружено в Азии, в Африке лепра также широко распространена. Эндемические очаги также существуют в Мексике, Южной и Центральной Америке, на Тихоокеанских островах. Из 5 тыс. случаев болезни в США практически все выявлены у иммигрантов из развивающихся стран, которые поселились в Калифорнии, на Гавайях и в Техасе. Имеется несколько форм болезни. Наиболее тяжелая, лепроматозная форма, чаще встречается у мужчин. Лепра может быть в любом возрасте, хотя наиболее высокая частота в возрасте 13-19 лет и у 20-летних.

До недавнего времени люди считались единственным природным резервуаром лепры, но оказалось, что инфицированы 15 % броненосцев, человеко-образные приматы могут быть также резервуаром для инфекции. Тем не менее, за исключением трансмиссивного пути заражения (через клопов, москитов), заражение от животных не является определяющим фактором для болезни человека. M. leprae обнаруживается также в почве.

Полагают, что возбудитель лепры передается при чиханье и при выделении секрета больным. Нелеченный больной лепрой является носителем большого числа возбудителей, находящихся на слизистой полости носа и в секретах, даже до появления клиники; около 50 % больных имели тесный контакт с инфицированным человеком, часто с членами семьи. Короткий контакт обусловливает низкий риск передачи. Нетяжелые туберкулоидные формы обычно не контагиозны. Большинство (95 %) иммунокомпетентных лиц не заболевают даже после контакта; те кто заболел, вероятно, имеют генетическую предрасположенность.

Micobacterium leprae растет медленно (период удвоения 2 недели). Обычно инкубационный период составляет 6 месяцев - 10 лет. При развитии инфекции наступает гематогенная диссеминация.

Симптомы проказы

Приблизительно у 3/4 больных при инфекции развивается единичное кожное поражение, которое проходит спонтанно; у оставшихся развивается клиническая лепра. Симптомы лепры и тяжесть заболевания различаются в зависимости от выраженности клеточного иммунитета к M. leprae.

Туберкулоидная лепра (олигобациллярная болезнь Хансена) - это наиболее легкая форма лепры. У больных имеется сильный опосредованный клеточный иммунитет, который ограничивает болезнь несколькими участками на коже или отдельными нервами. Повреждения содержат небольшое количество бактерий или вообще не содержат. Кожные поражения содержат одно или несколько гипопигментированных пятен, с острыми приподнятыми краями, со сниженной чувствительностью. Сыпь, так же как и при всех формах лепры, не чешется. Поражения сухие, так как нарушения автономных нервов повреждают иннервацию потовых желез. Периферические нервы могут повреждаться асимметрично и пальпируются увеличенными в смежных очагах кожных поражений.

Лепроматозная лепра (полибациллярная болезнь Ханеана) - это самая тяжелая форма болезни. У пораженных пациентов имеется недостаточный иммунный ответ к M. leprae, а также системная инфекция с распространением бактериальных инфильтратов кожи, нервов и других органов (носа, яичек и прочих). У них на коже могут появляться пятна, папулы, узлы и бляшки, часто симметричные (нафаршированные микобактериями лепры). Могут развиваться гинекомастия, потеря пальцев и часто тяжелая периферическая нейропатия. У пациентов выпадают ресницы и брови. Болезнь в Западной Мексике и повсеместно в Латинской Америке вызывает развитие диффузной кожной инфильтрации с выпадением волос на теле и другими кожными поражениями, но без признаков очаговости. Это называется диффузный лепроматоз или лепра bonita. У больных может развиваться подострая узловатая эритема, а у больных диффузным лепроматозом - феномен Лацио, с язвами, особенно на ногах, которые часто служат источником вторичной инфекции, приводя к бактериемии и смерти.

Пограничная лепра (мультибациллярная) имеет промежуточный характер и является наиболее частой. Кожные поражения напоминают туберкулоидную лепру, но более многочисленны и нерегулярны; поражают целую конечность, периферические нервы с появлением слабости, потерей чувствительности. Этот тип имеет нестабильное течение и может переходить в лепроматозную лепру или иметь обратное развитие с переходом в туберкулоидную форму.

Лепроматозные реакции

У больных развиваются иммунологически опосредованные реакции. Различают два типа реакций.

Реакция 1-го типа развивается в результате спонтанного повышения клеточного иммунитета. Они имеют место приблизительно у одной трети больных с пограничной лепрой, обычно после начала лечения. Клинически происходит усиление воспаления внутри уже существующих поражений с развитием отека кожи, эритемы, невритов с болью, потерей функции. Могут развиваться новые поражения. Эти реакции играют существенную роль, особенно при отсутствии раннего лечения. Поскольку иммунный ответ возрастает, это носит название обратимой реакции, несмотря на возможное клиническое ухудшение.

Второй тип реакции - это системная воспалительная реакция в результате отложения депозитов иммунных комплексов. Она также называется лепрозная подострая узловатая эритема. Ранее она имела место приблизительно у половины пациентов с пограничной и лепроматозной формами лепры в течение первого года лечения. Сейчас она стала менее частой, так как к лечению добавляют клофазимин. Она может также развиваться до лечения. Она представляет собой полиморфонуклеарный васкулит или панникулит с возможным участием циркулирующих иммунных комплексов и повышением функции Т-хелперов. Повышается уровень фактора некроза опухоли. Лепрозная подострая узловатая эритема представляет собой эритематозные болезненные папулы или узлы с пустулами и язвами. При ней развиваются лихорадка, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (больших суставов, особенно коленных), гломерулонефрит. В результате гемолиза и супрессии костного мозга могут развиваться анемия, гепатит с умеренным повышением функциональных тестов.

Осложнения и последствия

Лепра (проказа) имеет осложнения, которые развиваются в результате периферических невритов, как следствие инфекции или лепрозной реакции; появляется снижение чувствительности и слабость. Могут поражаться нервные стволы и микроскопические нервы кожи, особенно локтевой нерв, что приводит к образованию когтеобразных 4-го и 5-го пальцев. Также могут поражаться ветви лицевого нерва (щечная, скуловая) и задний ушной нерв. Могут поражаться отдельные нервные волокна, ответственные за болевую, температурную и тонкую тактильную чувствительность, в то время как более крупные нервные волокна, ответственные за вибрационную и позиционную чувствительность, обычно поражаются меньше. Хирургические перемещения сухожилий позволяют корректировать лагофтальм и функциональные нарушения верхних конечностей, но должны проводиться через 6 месяцев после начала терапии.

Подошвенные язвы с присоединившейся вторичной инфекцией являются основной причиной инвалидности и должны лечиться удалением некротических тканей и соответствующими антибиотиками. Пациенты должны исключить нагрузку весом и носить иммобилизирующую повязку (ботинок Унны), что позволяет сохранить способность двигаться. Для профилактики рецидива должны быть обработаны мозоли, пациенты должны носить специальную обувь, изготовленную по индивидуальной модели, или глубокие туфли, которые препятствуют трению стопы.

Очень сильно могут поражаться глаза. При лепроматозной лепре или при лепрозной узловатой эритеме ириты могут приводить к глаукоме. Нечувствительность роговицы и поражение скуловой ветви лицевого нерва (что вызывает лагофтальм) могут привести к травме роговицы, рубцам и потере зрения. У таких пациентов необходимо применять искусственные лубриканты (капли).

Могут поражаться слизистая и хрящи носа, что приводит к хронической ринорее и иногда носовым кровотечениям. Реже могут развиваться перфорация носовых хрящей, деформация носа, что обычно встречается у нелеченных больных.

У мужчин, больных лепрой, может развиваться гипогонадизм, в результате снижения уровня сывороточного тестостерона и повышения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, с развитием эректильной дисфункции, бесплодия и геникомастии. Заместительная терапия тестостероном может облегчить симптомы.

У больных с тяжелым рецидивирующим течением лепрозной подострой эритемы может развиваться амилоидоз с прогрессирующей почечной недостаточностью.

Диагностика проказы

Диагностика лепры (проказы) основана на харатерной клинической картине кожных поражений и периферической нейропатии и подтверждается микроскопией биопсийных образцов; на искусственных средах микроорганизмы не растут. Биопсия проводится из приподнятых краев туберкулоидных поражений. У больных с лепроматозной формой биопсия должна быть проведена из узелков и бляшек, хотя патологические изменения могут быть даже в нормальных участках кожи.

Тест определения IgM антител к M. leprae высокоспецифичен, но низкочувствителен. Эти антитела есть практически у всех больных с лепроматозной формой, но только у 2/3 больных с туберкулоидной формой. Поскольку обнаружение таких антител может указывать на асимптоматическую инфекцию в эндемических очагах, диагностическая ценность теста ограниченна. Они могут быть полезны для мониторинга активности болезни, так как уровень антител падает при эффективной химиотерапии и повышается при рецидиве.

Лечение проказы

Лепра имеет благоприятный прогноз при условии своевременного лечения заболевания, но косметическая деформация приводит к остракизму больных и членов их семей.

Лекарства против лепры

Основным препаратом для лечения проказы является дапсон 50-100 мг внутрь 1 раз в день (для детей 1-2 мг/кг). Побочные эффекты включают гемолиз и анемию (умеренную), аллергические дерматиты, которые могут быть достаточно сильные; редко синдром, включающий эксофолтативный дерматит, высокую лихорадку и изменения в анализе крови (лейкоциты), как при мононуклеозе (дапсон-синдром). Хотя описаны случаи дапсонрезистентности лепры, резистентность невысокая, и пациенты отвечают на обычные дозы препаратов.

Рифампин - первый бактерицидный препарат для лечения M. leprae. Но он очень дорогой для многих развивающихся стран, если его давать в рекомендованных дозах: 600 мг внутрь 1 раз в день. Побочные эффекты связаны с прерыванием курса лечения и включают гепатотоксичность, гриппоподобные симптомы и, редко, тромбоцитопению и почечную недостаточность.

Клофазимин обладает сходной с дапсоном активностью против М. leprae в дозах от 50 мг внутрь 1 раз в день до 100 мг 3 paза в неделю; 300 мг 1 раз в месяц полезны 1 (X для профилактики лепрозных реакций 2-го типа и, возможно, 1-го типа. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства и красновато-темную дихромию кожи.

Лечение лепры проводится также этионамидом в дозах 250-500 мг внутрь 1 раз в день. Тем не менее, он может часто вызывать расстройства желудочно-кишечного тракта и нарушения функции печени, особенно когда применяется вместе с рифампином, и не рекомендуется, если нет возможности регулярного контроля за функцией печени.

Недавно установлено, что три антибиотика, миноциклин (100 мг внутрь 1 раз в день), кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в день) и офлоксацин (400 мг внутрь 1 раз в день), быстро убивают М. leprae и снижают инфильтрацию кожи. Их комбинированная бактерицидная активность в отношении М. leprae выше, чем дапсона, клофазимина и этионамида, но не рифампина. Только миноциклин обладает доказанной безопасностью при длительном применении терапии, что необходимо при лепре.

Несмотря на то что антимикробное лечение лепры эффективное, оптимальные схемы неизвестны. В США для больных лепроматозной и пограничной формами лепры часто рекомендуют проводить тест лекарственной чувствительности на мышах.

ВОЗ рекомендует комбинированные схемы применения препаратов для всех форм лепры. Лечение лепры в лепроматозной форме требует более активных схем и длительности, чем для туберкулоидной лепры. У взрослых ВОЗ рекомендует дапсон 100 мг 1 раз в день, клофазимин 50 мг 1 раз в день + 300 мг 1 раз в месяц и рифампин 600 мг 1 раз в месяц в течение по меньшей мере 2 лет или до появления отрицательных результатов биопсии кожи (приблизительно через 5 лет). При туберкулоидной форме лепры без выделения кислотоустойчивых бацилл ВОЗ рекомендует дапсон 100 мг 1 раз в день и рифампин 600 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. Многие авторы из Индии рекомендуют лечение более 1 года.

В США лепроматозная лепра лечится рифампином 600 мг 1 раз в день в течение 2-3 лет+дапсон 100 мг 1 раз в день в течение всей жизни. Туберкулоидная лепра лечится дапсоном 100 мг 1 раз в день в течение 5 лет.

Лепроматозные реакции

Больным с первым типом реакции (исключая незначительные воспаления) дают преднизолон 40-60 мг внутрь 1 раз в день, начиная с 10-15 мг 1 раз в день с последующим повышением в течение нескольких месяцев. Малые кожные воспаления не лечатся.

При первом или втором эпизоде обострения лепрозной подострой узловатой эритемы в легких случаях можно назначать аспирин, в более тяжелых случаях - преднизолон 40-60 мг внугрь 1 раз в день в течение 1 недели плюс антимикробные препараты. При рецидивах назначают талидомид 100-300 мг внутрь 1 раз в день, но с учетом его тератогенности он не должен назначаться женщинам, у которых может наступить беременность. Побочные эффекты включают запор, легкую лейкопению и сонливость.

], , Возбудитель лепры (проказы) - М. leprae описан Г. Гансеном в 1973 г. Лепра - хроническое инфекционное заболевание, встречающееся только у людей. Заболевание характеризуется генерализацией процесса, поражением кожи, слизистых оболочек, периферических нервов и внутренних органов.

Морфология, физиология

Микобактерии лепры - прямые или слегка изогнутые палочки. В пораженных тканях микроорганизмы располагаются внутри клеток, образуя плотные шаровидные скопления - лепрозные шары, в которых бактерии тесно прилегают друг к другу боковыми поверхностями («пачка сигар»). Кислотоустойчивы, окрашиваются по методу Циля-Нильсена в красный цвет. На искусственных питательных средах микобактерии лепры не культивируются. В 1960 г. была создана экспериментальная модель с заражением белых мышей в подушечки лапок, в 1967 г. - заражение тимусэктомированных мышей, а в 1971 г. - броненосцев, у которых в месте введения микобактерии лепры образуются типичные гранулемы (лепромы), а при внутривенном заражении развивается генерализованный процесс с размножением микобактерии в пораженных тканях.

Антигены

Из экстракта лепромы выделены 2 антигена: термостабильный полисахаридный (групповой для микобактерии) и термолабильный белковый, высокоспецифичный для лепрозных бактерий.

Патогенность и патогенез

Вирулентность М. leprae по-видимому связана с теми же факторами, которые были описаны для М. tuberculosis. Это прежде всего связано с высоким содержанием липидов в бактериальных клетках. Инкубационный период от 3-5 лет до 20-35 лет. Заболевание развивается медленно, в течение многих лет. Различают несколько клинических форм, из которых наиболее тяжелая и эпидемически опасная - лепроматозная: на лице, предплечьях, голени образуются множественные инфильтраты-лепромы, в которых содержится огромное количество возбудителей. В дальнейшем лепромы распадаются с образованием медленно заживающих язв. Поражаются кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, нервные стволы, внутренние органы. Другая форма - туберкулоидная. Она протекает клинически легче и менее опасна для окружающих. При этой форме поражается кожа, нервные стволы и внутренние органы реже. Высыпания на коже в виде мелких папул сопровождаются анестезией. В очагах поражений возбудители обнаруживаются в незначительном количестве.

Иммунитет

По мере развития болезни снижается число и активность Т-лимфоцитов и как следствие утрачивается способность реагировать на антигены микобактерии лепры. Реакция Мицуды на введение в кожу лепромина у больных лепроматозной формой, протекающей на фоне глубокого угнетения клеточного иммунитета, отрицательная. У здоровых лиц и у больных туберкулоидной формой лепры - положительная. Таким образом, эта проба отражает тяжесть поражения Т-лимфоцитов и используется как прогностическая, характеризующая эффект лечения. Гуморальный иммунитет не нарушается. В крови больных обнаруживаются в высоких титрах антитела к микобактериям лепры, но они не обладают протективными свойствами.

Экология и эпидемиология

Естественным резервуаром и источником возбудителя лепры является больной человек. Лепра - малоконтагиозное заболевание. Заражение происходит при длительном и тесном контакте с больным. В настоящее время по данным ВОЗ в мире около 10-12 млн. больных проказой. Заболевание распространено преимущественно по берегам южных морей и больших водоемов (Индия, страны Центральной и Южной Африки).

Лепра (проказа)

Лепра - первично-хроническая генерализованная инфекционная болезнь человека, которая характеризуется специфическими поражениями кожи, слизистых оболочек, периферических нервов и внутренних органов. Возбудитель заболевания-Mycobacterium leprae. Кроме того, у крыс лепрой вызывает М. lepraemurium, морфологически и тинкториальные очень похожа палочки проказы человека.Различают две основные клинические формы болезни: туберкулоидная и лепроматозный. Последняя имеет более тяжелое прогрессирующее течение. Прокаженный выделяет возбудителя при кашле, чихании и разговоре, поскольку он в большом количестве находится в слизистой оболочке носоглотки. Заражение людей происходит чаще повитрянокраплинним путем при тесном контакте с больными проказой.При лабораторной диагностике лепры используются преимущественно бактериоскопический метод исследования, значительно реже биопробу на мышах и броненосцах-армадилах и аллергическую пробу с лепромин.Материалом для исследования служат соскобы слизистой оболочки носа, скарификаты с пораженных участков кожи, особенно надбровных дуг, мочек ушных раковин, подбородка, а также биоптаты лепры и лифматичних узлов.Соскоб слизистой оболочки с обеих сторон носовой перегородки проводят металлической ложечкой до появления капли крови. Для постановки скарификату кожу в месте поражения зажимают двумя пальцами в складку, вдоль которой скальпелем делают небольшой разрез глубиной 1-2 мм. Соскоблил со стенок надреза переносят на предметное стекло. Изготовленные мазки окрашивают по Цилю-Нильсену или методом Семеновича-Марциновского. При проведении гистологических исследований биоптатов часть срезов также окрашивают одним из указанных методов для выявления микобактерий.В мазках лепрозные бактерии имеют вид рубиново-красных прямых или чуть согнутых палочек с округленными концами. При микроскопии гистологических срезов видно их скопления внутри клеток, где палочки располагаются параллельно, напоминая пачки сигар. Это позволяет дифференцировать их от микобактерий туберкулеза, которые по своим морфологическим и тинкториальным свойствам подобны возбудителя лепры.При посевах лепрозных материалов на элективные для микобактерий среды рост отсутствует. Гвинейские свинки не чувствительны к М leprae.Биологическую пробу ставят на мышах (особенно чувствительна японский танцующая мышь). Гомогенат исследуемого материала вводят в подушечку задней лапки животных, иммунологическую реактивность снижают введением Т-иммунодепрессантов. В положительных случаях на месте инокуляции материала через несколько месяцев возникает инфильтрат, содержащий гранулемы с расположенными внутри клеток микобактериями. При заражении броненосцев (армадил) у них развиваются типичные множественные узлы (лепромы) в тканях и органах, где микроскопически обнаруживают много лепрозных бактерий.Аллергическую пробу с лепромин используют, в основном, для дифференциации лепроматозном от туберкулоидный форм проказы. Аллерген готовят из простерилизованные в автоклаве гомогенатов пораженных тканей, содержащих огромное количество микобактерий. Лепромин вводят внутрикожно в средней трети предплечья в объеме 0,1 мл.Через 48 ч в положительных случаях развивается пятно гиперемии или папула (реакция Фернандеса). Значительно позже (1-2 мес.) Может образоваться горб, часто с некрозом (реакция Мицуды). У больных лепроматозный форму аллергическая проба будет отрицательная, а у больных туберкулоидная форму и у здоровых людей - положительная. Так лепроминовая проба диагностического значения не имеет, ее используют только для определения клинической формы болезни и прогноза.

Лепра - это заболевание, вызываемое микобактериями, характеризующееся длительным хроническим течением, поражением нервной системы, кожи и слизистых оболочек, а также опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Заболевание распространено в основном в тропических странах. При этом самое большое количество случаев заболевания зарегистрировано в Бразилии, на втором месте находится Индия, третье место занимает Бирма. По данным на 2009 год в мире болеют лепрой около двухсот тысяч человек. В России по состоянию на 2007 год инфицированы 600 человек, причем только 35% из них находятся на стационарном лечении. Так что "проказа", как еще называют лепру, заболевание не такое уж забытое и риск заболеть существует.

Причины лепры

Лепра вызывается микобактериями Mycobacterium leprae. Источником лепры служит больной человек. Ведущим механизмом заражения является аэрозольный. Установлено, что в течение суток больной лепрой с мокротой выделяет около одного миллиона бактерий. Заражение происходит тогда, когда капли слизи при кашле, чихании от больного человека попадают в дыхательные пути здорового. Кроме того, описаны случаи проникновение микроорганизма и через микротравмы на коже и слизистых. Как правило, лица со сниженным иммунитетом, с хроническими заболеваниями, а также живущие в антисанитарных условиях, имеют более высокий риск заражения.

Микобактерии попадают в кровеносное русло и оседают в различных органах. Вследствие активного размножения микроорганизмов формируются гранулемы. Гранулемы представляют собой бугорки, состоящие из клеток иммунной системы. Гранулемы образуются на коже, приводя к характерным изменениям лица и развитию уродств, в печени, легких, селезенке, почках, лимфатических узлах, мышцах. Гранулемы в костях вызывают разрежение костного вещества и приводят к переломам, а расположение гранулем в области нервных путей способствует к гибели нейронов и развитию параличей, нарушения питания окружающих тканей.

Симптомы лепры

От заражения до появления характерных симптомов заболевания проходит в среднем 3-5 лет, в некоторых случаях этот период удлиняется до 15-20 лет.

Болезнь начинается незаметно с появлением слабости, недомогания, сонливости, вялости, разбитости. Некоторые больные указывают на появления онемения в пальцах рук, ног, плотных бугорков на коже. Учитывая скудные внешние проявления, диагностика лепры на ранней стадии, как правило, затруднена.

В зависимости от ведущих симптомов выделяют следующие типы лепры.

Туберкулоидный тип лепры . Наиболее благоприятный вариант течения заболевания. При туберкулоидном типе преимущественно поражается кожа и нервная система, нарушение функции внутренних органов отсутствует. В начале заболевания на коже появляется единичный очаг или несколько (2-5) элементов, которые представляют собой пятно, папулу или бляшку. Они могут быть светлыми, либо несколько красноватыми по сравнению со здоровыми участками кожи. В дальнейшем эти элементы сливаются друг с другом и формируются причудливые очаги с бордовым контуром, валикообразным приподнятым краем и истончением кожи в центральных отделах.

На лице и конечностях могут появляться опухолевидные образования. Кожа в области поражения, а также на 1.5-2 см превышающая зону поражения, становится нечувствительной, онемевшей. Поэтому часто возникают травмы, ожоги, которые при несоблюдении правил гигиены очень быстро нагнаиваются.

Поражение нервной системы является характерным симптомом туберкулоидного типа лепры. Вблизи кожных очагов можно прощупать болезненные утолщенные нервные стволы. Наиболее часто поражаются лучевой, локтевой, околоушной нерв, а также ветви лицевого нерва. Нарушается двигательная активность пальцев кисти, формируются характерные внешние проявления, такие как «птичья лапа», «свисающая стопа».

Деформация кисти по типу «птичья лапа» при поражении локтевого нерва при лепре

Деформация стопы по типу «свисающая стопа» при поражении малоберцового нерва при лепре

Из-за нарушения питания кожа становится ломкой и легко ранимой, развивается мутиляция (самопроизвольный отрыв отмершего участка тела) конечностей.

Лепроматозный тип лепры - наиболее тяжелая форма течения болезни, в большинстве случаев приводящая к инвалидности, а в некоторых случаях и к гибели больного. Болезнь начинается с появлением на коже блестящих пятен без четкого отграничения от здоровой кожи. Эти пятна у лиц с темной кожей более светлые, а у лиц со светлой кожей имеют красноватую окраску. Примечательно, что чувствительность кожи в зоне поражения сохранена. Через 3-5 лет в области пятен выпадают волосы, появляются характерные узелки и опухолевидные образования. При локализации опухолевидных очагов в области надбровных дуг, подбородка и ушных раковин лицо приобретает своеобразный вид, описанный в литературе как «львиное лицо».

Очень часто на этих элементах образуются язвы, они инфицируются, после заживления на месте язв образуются грубые уродливые рубцы. Характерным признаком лепроматозного типа лепры является поражение слизистой оболочки носа с перфорацией носовой перегородки и изменения формы носа. Часто патологический процесс распространяется на ротовую полость, и гортань, что приводит к изменению голоса.

Со временем нарушается чувствительность в области верхних и нижних конечностей, причем в области подошв и ладоней чувствительность сохраняется достаточно долго. На более поздних стадиях заболевания формируются контрактуры пальцев, мутиляции, а также образуются длительно незаживающие язвы. У больных наблюдается воспаление лимфатических узлов. У мужчин развивается орхит - воспаление яичек с последующим нарушением их функции. В 80% случаев у пациентов выявляется поражение глаз, в конечном итоге приводящее к слепоте. Формирование гранулем в костях приводят к вывихам и переломам. Нередко гранулемы образуются в почках, легких, печени, селезенке, что приводит к нарушению функции этих органов.

Пограничные типы лепры объединяют в себе черты двух основных типов и характеризуются более мягким течением.

Диагностика лепры

Заболевание считается наиболее вероятным при наличии одного из следующих признаков.
1. Выявление характерных кожных проявлений с утратой чувствительности вне зависимости от утолщения нервных стволов.
2. Определение микобактерий при исследовании содержимого кожных очагов. После неглубокого разреза кожи получают соскоб из области гранулемы, исследуют под микроскопом. Кроме того, в большом количестве возбудители заболевания могут быть выявлены при исследовании слизи из носовой и ротовой полости, а также содержимого лимфатических узлов.

Лечение лепры

Изначально лепра считалась смертельным заболеванием. В Средневековье при первых признаках заболевания несчастный должен был предстать на религиозном суде, который в обязательном порядке осуждал его на смерть. Больного отводили в церковь, отпевали, затем клали в гроб, относили на кладбище, опускали в могилу и забрасывали землей со словами: «Ты не живой, ты мёртвый для всех нас». После этого выкапывали и отвозили в лепрозорий. Домой он больше не возвращался.

В настоящее время при своевременном обращении возможно полное излечение от лепры . Лечение лепры длительное, направлено на уничтожение возбудителей, профилактику и лечение осложнений. Больные госпитализируются в специфические учреждения - лепрозории, их родственники проходят регулярное обследование. В лепрозории у больных есть дома, подсобное хозяйство, при желании они могут заниматься различными ремеслами. Как правило, медицинский и обслуживающий персонал живет рядом с больными, в условно изолированной, например, лесным насаждением, зоне. В настоящее время в России функционируют четыре лепрозория: в городе Астрахань, Сергиево-Посадский филиал, в Ставрапольском и Краснодарском крае.

Как правило, пациенты с впервые выявленной лепрой, а также при возврате заболевания, в обязательном порядке госпитализируются в специализированный диспансер, поскольку такие больные заразны для окружающих. Для больных с лепроматозным типом лепры длительность лечения составляет около 12 месяцев, а при туберкулоидном типе-6 месяцев.

Всем пациентам показано применение антибиотиков по определенной схеме. Вид антибактериального препарата, а также длительность курса лечения зависит от типа лепры и степени нарушений функции органов. Наиболее распространенными являются такие препараты, как рифампицин, дапсон, офлоксацин. Кроме антибактериального лечения больным рекомендована противовоспалительная терапия (ацетилсалициловая кислота, в некоторых случаях - преднизолон).

Если в течение 6-12 месяцев после проведенного курса лечения у пациента не определяются микобактерии, то он может быть переведен на амбулаторный режим. В это время пациент даже при наличии остаточных явлений не может заразить окружающих.

Для социальной адаптации пациентов рекомендовано психотерапевтическое лечение, а также применение ортопедических пособий. Кроме того, для поддержания иммунитета и предотвращения инфекционных осложнений больным необходимо полноценное питание, массаж, лечебная физкультура, а также физиотерапевтическое лечение. Учитывая нарушение чувствительности в области верхних и нижних конечностей, все больные должны соблюдать осторожность для предотвращения бытовых травм.

Возможные осложнения лепры

Травмы и инфекции могут привести к деформации пальцев, мутиляции, развитию контрактур. При поражении нервной системы формируются параличи. Часто при длительном течении болезни нарушается зрение вплоть до слепоты. Гранулемы на лице приводят к формированию уродств, а поражение костей и суставов способствуют инвалидизации больных. Гранулемы в области внутренних органах способствуют развитию гепатита, пневмонии, лимфаденита, нефрита и пиелонефрита.

Прогноз развития лепры

Сама по себе лепра не является смертельным заболеванием. Но смертность при лепре в четыре раза больше, по сравнению с общей популяцией. Причиной летального исхода становятся инфекционные осложнения и амилоидоз (отложение патологического белка при воспалении) внутренних органов. При позднем обращении за медицинской помощью у больных сохраняются инвалидизирующие деформации, которые могут потребовать хирургического и ортопедического лечения.

Профилактика лепры

Вакцины против лепры в настоящее время нет. В литературе есть описание эффективности вакцины против туберкулеза БЦЖ, но объективных доказательств пока не получено.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на повышение качества жизни, улучшения условий быта, иммунитета.

У больного с лепрой должна быть отдельная постель, посуда, предметы личной гигиены. Необходимо своевременно обрабатывать язвы, регулярно менять повязки. Больных даже после лечения не допускаются к работе в детских и медицинских учреждениях, а также на пищевых и коммунальных предприятиях, поскольку возможен возврат заболевания. Лицам, контактирующим с заболевшими, рекомендовано соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, использование перчаток, маски при обработке язв).

Родственникам больного в обязательном порядке проводится лепроминовая проба. Лепроминовая проба - это внутрикожное введение ослабленных микобактерий лепры. Появление пятна на месте укола, а затем превращение его в бугорок, нередко с изъязвлением, указывает на положительную реакцию. Положительная реакция характерна и для здоровых людей. Такие лица находятся под постоянным наблюдением врача с проведением неспецифического лечения, направленного на повышение иммунитета. При отсутствии реакции проводится тщательное обследование и профилактическое лечение антибактериальными препаратами по определенной схеме.

Врач терапевт Сироткина Е.В.