Оказание 1 помощи при коме. Неотложная помощь при мозговой коме

Кома (от греч. кота глубокий сон) - патологическое торможение ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является грозным осложнением различных заболеваний. Нарушения жизненно важных функций организма определяются характером и тяжестью основного патологического процесса, а также темпом его развития. Они формируются очень быстро и нередко бывают необратимыми (например, при тяжелой черепно-мозговой травме) или же развиваются постепенно (уремическая, печеночная кома).

Описано около 30 видов ком. Условно комы делятся на следующие группы:

Кома, обусловленная первичным поражением нервной системы, или неврологическая кома (апоплексическая кома при инсульте, апоплектиформная, эпилептическая, травматическая кома при черепно-мозговых травмах и кома при менингите, энцефалите и опухолях головного мозга).

Кома при эндокринных заболеваниях, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного (диабетическая, гипокортикоидная, гипотиреоидная, гипопитуитарная) или избыточного синтеза гормонов, или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая гипогликемическая).

Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидропеническая кома при упорной рвоте, в частности при стенозе привратника, алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома).

Кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, респираторная).

Токсическая кома, развивающаяся при токсикоинфекциях, различных инфекционных заболеваниях, панкреатите, поражениях печени и почек, а также кома, обусловленная воздействием экзогенных ядов (фосфорорганических соединений, алкоголя, барбитуратов и др.).

Патогенез коматозных состояний различен. При любом виде комы отмечаются нарушения функций коры большого мозга подкорковых структур и ствола мозга. Особое значение имеет нарушение функции ретикулярной формации ствола мозга «выключается» ее активизирующее влияние на кору большого мозга, отмечаются расстройства рефлекторных функций ствола и угнетение жизненно важных вегетативных центров. Развитию этих нарушений способствуют гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения, блокада дыхательных ферментов, ацидоз, нарушения микроциркуляции, электролитного баланса (особенно калия, натрия и магния), выделения медиаторов. Важное патогенетическое значение имеют набухание, отек головного мозга и его оболочек, приводящие к повышению внутричерепного давления, нарушению циркуляции ликвора и расстройствам гемодинамики.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают набухание головного мозга, очажки кровоизлияний и размягчений на фоне расширения капилляров, стаз крови, плазматическое пропитывание и некробиотические изменения в капиллярных стенках. Своеобразие патоморфологической картины при различных комах обусловлено также этиологическими факторами. Выделяют умеренную (I степени), глубокую (II степени) и запредельную (III степени) кому.

Умеренная кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители (кроме сильных болевых). В ответ на болевые раздражители могут появляться разгибательные и сгибательные движения конечностей, тонические судороги с тенденцией к генерализации, или горметония. Защитные двигательные реакции не координированы и не направлены на устранение раздражителя. После болевого воздействия глаза не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая кома характеризуется отсутствием каких-либо реакций на все внешние раздражители, включая сильные болевые, полным отсутствием спонтанных движений, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии), гипо- и арефлексией, односторонним мидриазом, выраженными нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Может вызываться симптом Кернига.

Запредельная кома характеризуется грубейшим нарушением жизненно важных функций - расстройством ритма и изменением частоты дыхания или апноэ, резкой тахикардией, значительным снижением артериального давления (или же оно не определяется), двусторонним мидриазом, тотальной арефлексией, диффузной мышечной атонией.

Глубина и продолжительность комы являются наиболее важными признаками, определяющими прогноз. В настоящее время в различных странах разработаны шкалы, позволяющие на основании оценки простых клинических симптомов достаточно точно определить прогноз при коме. А.Р. Шахнович и соавторы (1981) предложили шкалу, которая включает 50 неврологических признаков, выраженность которых оценивают в баллах. Учитывают изменения микродвижений глаз, клинико-физиологические признаки, показатели вызванных стволовых и корковых потенциалов. Наиболее информативными оказались следующие 12 признаков:

открывание глаз в ответ на действие звукового или болевого раздражителя - 10 баллов;

выполнение инструкций - 8;

отсутствие мидриаза - 5;

отсутствие мышечной атонии - 5;

отсутствие нарушений функции дыхания - 4;

наличие рефлексов: роговичного - 4;

коленного - 4;

реакции зрачков на свет - 3;

кашлевого - 3;

отсутствие симптома Мажанди - 3;

наличие спонтанных движений -- 3;

двигательная реакция в ответ на болевой раздражитель - 3 балла.

Общее количество баллов - 55. Особенно информативны первые 5 признаков. Чем больше баллов, тем благоприятнее прогноз. Благоприятный прогноз авторы наблюдали при коме, оцененной в 22 балла и более.

Неотложную помощь при коме начинают немедленно. Обязательно учитывают причину, вызвавшую кому. Ниже приведены основные принципы оказания неотложной помощи больным в этом состоянии:

Обеспечить оксигенацию.

Поддержать кровообращение.

Ввести глюкозу.

Снизить внутричерепное давление.

Прекратить судорожные припадки.

Начать борьбу с инфекцией.

Восстановить кислотно-основное состояние и электролитный баланс.

Нормализовать температуру тела.

Ввести тиамина бромид.

Подобрать специфические противоядия.

Снять возбуждение.

Кома III степени часто приводит к смерти больного. Очень важное значение имеет регистрация смерти мозга. За последние 20 лет был предложен ряд критериев смерти мозга: гарвардские (1968), миннесотские (1971) и британские (1976), критерии кооперативных исследований в США (1977) и др. Объективная констатация смерти мозга позволяет признать человека мертвым при работающем сердце и достаточном газообмене (с помощью ИВЛ). При этом должны быть соблюдены следующие условия:

Больной должен находиться в состоянии запредельной комы после выполнения всех назначений и терапевтических процедур. Исключена возможность приема снотворных, депрессантов и других препаратов, оказывающих наркотическое действие, а также релаксантов и препаратов, способных вызвать дыхательную недостаточность. Исключены гипотермия и метаболические эндокринные расстройства. Повреждения мозга носят необратимый характер.

Диагноз смерти мозга: самостоятельное дыхание отсутствует при отключении аппарата ИВЛ на срок, достаточный для того, чтобы произошло увеличение рС0 2 , превышающее порог возбуждения дыхательного центра (более 7,98 кПа или 60 мм рт.ст.); отсутствуют реакции зрачков на яркий свет электрического фонарика, а также корнеальный, окуловестибулярный, окулоцефалический и глоточный рефлексы; отсутствуют двигательные реакции, осуществляемые черепными нервами. Изоэлектрическая ЭЭГ. По мнению некоторых специалистов, необходимо также учитывать такой тест, как незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин. Кома должна длиться не менее 12 ч. Решение об отключении аппарата ИВЛ принимает компетентная комиссия, в состав которой входят реаниматолог и невропатолог со стажем работы в области реаниматологии не менее 5 лет, не принимавшие участия в лечении данного больного до и после наступления запредельной комы и смерти мозга.

Комой называется угрожающее жизни человека состояние, когда он находится как бы между жизнью и смертью. Состояние является специфическим, его характерные признаки – отсутствие сознания, ослабление или отсутствие реакций на внешние раздражители, угасание рефлексов, нарушение глубины дыхания. У больного нарушается температурная регуляция, изменяется тонус сосудов, пульс замедляется или учащается. Со стороны кажется, что человек крепко спит, однако состояние сна не заканчивается, а разбудить каким-либо внешним воздействием не представляется возможным. При этом его сердце работает, кровь движется по организму, в лёгких происходят процессы кислородного обмена, то есть тело поддерживает естественные процессы жизнедеятельности, но на минимальном уровне.

Понятие и причины формирования комы

В медицине комой обозначается остро развивающееся состояние, связанное с угнетением деятельности центральной нервной системы, расстройством работы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

В некоторых случаях состояние комы может сопровождаться таким понижением работы жизненно важных систем организма, после которого наступает смерть мозга, то есть кома предшествует смерти мозга и последующей гибели больного. Смерть головного мозга характеризуется не только отсутствием сознания, но и полным отсутствием рефлекторной деятельности, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и усваивания питательных веществ.

Почему у человека может формироваться кома? Проблема коматозных состояний – одна из наиболее острых в современной медицине, так как они могут проявляться из-за десятков различных причин, далеко не всегда имеют специфические признаки-предвестники, а на догоспитальном уровне медикам крайне трудно вести таких больных из-за того, что кома может развиться в очень короткие сроки. У лечащего врача просто не остаётся времени на то, чтобы изучить особенности функционирования организма конкретного человека и понять, как и почему у него случилась кома.

Кетоацидотическая кома считается самым тяжёлым осложнением сахарного диабета, и формируется на фоне резкой инсулиновой недостаточности. До того, как произойдёт госпитализация пораженного, при кетоацидотической коме ему нужно обеспечить покой, по возможности, сделать инъекцию инсулина, а также инфузионным способом вводить раствор хлорида натрия в концентрации 0,9%. Аналогично первая помощь оказывается и при гиперосмолярном типе поражения.

Травматическая кома обычно не вызывает трудностей в диагностике, так как главная причина, её вызывающая – травма головного мозга. У поражённого отмечается бледность кожи, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, рвота, мышечная слабость. Доврачебная первая помощь в таком случае заключается в том, чтобы уложить человека и до приезда медиков следить за его дыханием, не допускать попадания рвотных масс в дыхательные пути.

Апоплексическая кома требует предоставления больному покоя и постельного режима до приезда медиков. Человека освобождают от одежды, от всех элементов, которые могут мешать свободному дыханию. В помещение должен быть обеспечен доступ свежего воздуха. Ротовую полость освобождают от рвотных масс, а голову поворачивают набок, чтобы пострадавший не захлебнулся рвотой. На голову кладут пузырь со льдом. Если у больного начинаются судороги, его голову и шею нужно аккуратно придерживать.

Эндогенные и экзогенные коматозные поражения также требуют перевода пострадавшего в горизонтальное состояние. Кроме того, больному необходимо обильное сладкое питьё, При судорогах голову и шею нужно аккуратно придерживать, чтобы не допустить травмирования. Если у поражённого начинается рвота, ротовую полость нужно очищать от масс, а голову – повернуть набок, чтобы он не задохнулся.

Следует отметить, что медикаментозная терапия до приезда медиков может спасти человеку жизнь, однако проводить её следует только в крайних случаях, если оказывающий помощь точно знает тип коматозного поражения и причины, которые его вызвали.

Насколько опасна кома для человека? Известно, что коматозные состояния характеризуются не только поражением мозга, но и нарушением в работе систем, отвечающих за функционирование всего организма. Безусловно, такая патология требует неотложной госпитализации пострадавшего, а до приезда медиков ему нужно обеспечить покой и, по возможности, поддержание дыхательной функции.

Источники

1. Сумин С. А.: Неотложная доврачебная помощь. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008 г.
2. Верткин А. Л., Городецкий В. В., Любшина О. В. и др. – Комы на догоспитальном этапе. // Лечащий врач, – 2007 г. – № 5. – стр. 12-15.

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

КАК ОКАЗАТЬ ПЕРВУЮ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В СОСТОЯНИИ КОМЫ

Правила определения признаков комы

Запомни! Нажатие на область пульсации сонной артерии является болевой точкой. Если пострадавшая не отриагирует на твои действия стоном, словами или попыткой отстранить твою руку, то можно сделать безошибочный вывод: она -- без сознания. Наличие пульса на сонной артерии: -- она жива.

Запомни! Два достоверные признаки комы:

1. Отсутствие сознания.
2. Наличие пульса на соной артерии.

Правило первое
Не следует терять время на оклики пострадавшей и определение сознания путем ожидания ответов на вопросы: «Все ли у тебя в порядке? Можно ли приступить к оказанию помощи?» , а также надавливать на различные болевые точки и хлопать в ладоши. Надавливание на шею в области сонной артерии, при попытке определения на ней пульса, является сильнейшим болевым раздражителем.

Правило второе
Не следует терять время на определение признаков дыхания. Достаточно произвести попытку определения пульса на сонной артерии, чтобы сделать вывод о наступлении комы. Если во время определения пульса на сонной артерии пострадавшая отреагирует взглядом, стоном или любыми другими действиями, то можно сделать безошибочный вывод, что она в сознаниии.

В этом случае следует прекратить дальнейшую попытку определения пульса. Если при наличии пульса на сонной артерии пострадавшая не отреагирует на надавливание — можно сделать вывод, что она жива, но без сознания и находится в состоянии комы.

Что делать? Если у пострадавшей подтвердились признаки комы?
Немедленно повернуть ее на живот,

Правила выполнения гражданского поворота спасения

Правило первое
Завести ближнюю к себе руку пострадавшей за ее голову. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела. В состоянии комы невозможно определить повреждения шейного отдела позвоночника. Заведенная за голову рука страхует шейный отдел позвоночника от опасных боковых смещений во время поворота на живот.

Правило второе
Одной рукой взяться за дальнее от себя плечо, а другой — за поясной ремень или бедро пострадавшей. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела.

Правило третье
Повернуть пострадавшую на живот с подстраховкой шейного отдела позвоночника. Очистить пальцами или салфеткой ротовую полость и надавить на корень языка. Когда челюсти пострадавшей сжаты, не следует пытаться их разжимать. Плотно стиснутые зубы не препятствуют прохождению воздуха.

Правило четвертое
Приложить холод к голове и оставить в таком положении до прибытия бригады скорой помощи. Использование холода значительно снижает скорость развития отека головного мозга и защищает его от гибели.

Запомни! Сначала надо повернуть пострадавшую на живот и только затем, вызвать скорую помощь!

Что делать? Когда возникли подозрения, что у пострадавшей передозировка наркотиков или алкоголя? Положить возле носа пострадавшей ватку с нашатырным спиртом и обязательно вызвать Скорую помощь..

1. Все мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, проводить одновременно.

2. Обязательная госпитализация

3. Восстановление и поддержание адекватного дыхания - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами).

Оксигенотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку). Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром атропина (0,5-1 мл), за исключением случаев отравления холиноблокирующими препаратами.

4. Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогли-кемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу.

5. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения

При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м2 /сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы, при неэффективности - допамина, норэпинефрина.

В случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст., в/в введения магния сульфата 5-10 мл 25% р-ра в течение 7-10 минут. При наличии противопоказаний к назначению магния сульфата допустимо введение 30-40 мг бендазола (3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра).

6. Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (преимущественно путём дефибрилляции).

7. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

8. Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все Л С вводят парентерально (предпочтительнее - в/в); через периферический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС.

9. Установка гастрального или назогастрального зонда.

10. Лечебно-диагностическое применение антидотов

11. Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга. Маннитол в дозе 1-2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10-20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг.

12. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования - При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально в дозе 1 г.При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию мексидол - 6 мл 5% р-ра) в/в 5-7 мин и вводят семакс по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

13. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.

14. Промывание желудка через зонд с введением сорбента

15. Нормализация температуры тела.

16. Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.

17. Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м

Алгоритм оказания неотложной помощи больному в коматозном состоянии на догоспитальном этапе Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО

Кома l состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Особенность КОМЫ ÜНарушение координирующей деятельности ЦНС ÜАвтономное функционирование отдельных систем ÜУтрата способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза

Факторы патогенеза КОМЫ 1. Нарушение клеточного дыхания и обмена веществ 2. Нарушение баланса электролитов (нарушение функции К-Na насоса) 3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС 4. Нарушения в системе микроциркуляции 5. Изменение физических свойств и структур головного мозга и внутричерепных образований

Диагностические критерии Снижение бодрствования, дефицит психических функций l Снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери l Снижение двигательной активности l Специфические признаки помрачения сознания (продуктивного сознания). l

I. НЕПРОДУКТИВНОЕ (УГНЕТЕНИЕ) l Оглушение: обнубиляция, сомноленция (1, 2). l Сопор. l Кома (I, III). l Апаллический синдром. l Акинетический мутизм. l Синдром отсутствия двигательных функций.

Ясное сознание Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее l Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность во всех видах ориентировки в себе. Правильное поведение. Возможна антеро- и ретроградная амнезия. l

Оглушение умеренное (обнубиляция) Частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. l Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, часто с задержкой, односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Глаза открывает на речь. Реакция на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, сонливость, малоподвижность. Двигательные реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающем месте, времени неполная при сохранности ориентации в собственной личности. l

Оглушение глубокое (сомноленция) Частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. l Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен. После настойчивых обращений может ответить односложно по типу «да – нет» . Нередко с персеверациями может сообщить свои данные (имя, фамилию). Реагирует на команды медленно. Способен выполнять элементарные задания, но почти мгновенно истощается. Для установления контакта необходимо повторное обращение, громкий оклик, часто в сочетании с болевым раздражением. Координированная реакция на боль сохранена, реакции на другие виды раздражений снижена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности. l

Сопор Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных реакций на болевые, сильные звуковые и световые раздражители l Речевой и мимически-мануальный контакт не возможен. Никакие команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются координированные защитные реакции. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой открывает глаза на боль, резкие звуки. Зрачковый, корнеальный, кашлевой, глотательный и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены, или имеются негрубые нарушения по одному, двум параметрам. l

Кома I (умеренная) l Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. В ответ на сильные болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибатальные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. В отличии от сопора, защитные движения не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и сухожильные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильные, без резких отклонений.

Кома II (глубокая) l Отсутствие каких-либо реакций на внешние болевые раздражители, включая очень сильные. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двухстороннего мидриаза. Сохранность спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях

Кома III (запредельная) l Двухсторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения функции жизненно важных органов: расстройства ритма и частоты дыхания до апноэ, резкая тахикардия, артериальное давлении критическое или не определяется. Кома IV (терминальная) l Агония

II. ПРОДУКТИВНЫЕ (ПОМРАЧЕНИЕ) l Делирий l Онейроид l Аменция l Сумеречные расстройства сознания l Психомоторное возбуждение

Этиология догоспитальных ком l l Инсульт - 57, 2% Передозировка наркотиков - 14, 5% Неясной этиологии – 11, 9% Гипогликемическая кома - 5, 7% l l l Черепно-мозговая травма - 3, 1% Диабетическая кома – 2, 5 % Отравления лекарствами - 2, 5% Алкогольная кома - 1, 3% Отравления различными ядами - 0, 6% Догоспитальная летальность достигает 4, 4%.

Особенности коматозных состояний l Характеризуется прогрессирующим угнетением витальных функций l Необходимость в ранней интенсивной терапии

Опасности коматозных состояний 1. Нарушение защитных рефлексов – аспирация; 2. Нарушение дыхания 3. Нарушение гемодинамики 4. Гипо- и гипертермия 5. Судорожные синдромы 6. Нейротрофические нарушения 7. Позиционная травма 8. Отсутствие контроля физиологических отправлений 9. Нарушения водно-электролитного и энергетического обмена.

Общие правила оказания помощи l l l Обследование больного в коматозном состоянии следует начинать с состояния жизненно важных функций – дыхания, кровообращения Сочетать обследование больного с неотложными мероприятиями по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения Первоначально допустима синдромологическая диагностика

Вопросы, требующие ответа 1. Какова скорость развития комы? 2. Имеются ли какие-нибудь признаки травмы? 3. Возможна ли экзогенная интоксикация? 4. Какая клиническая картина предшествовала развитию комы? 5. Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание 6. Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества могли быть использованы больным?

Обследование больного в КОМЕ НА ДЭ 1. Оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем 2. Неврологическое обследование l l l Оценка уровня сознания (Шкала ком Глазго) Исследования глаз Исследование мышечного тонуса и рефлексов 3. Клинико-лабораторное исследование l l l Общий осмотр и объективное обследование Лабораторные данные (глюкометрия, экспресс-тест на Д-димер) Инструментальное исследование (ЭКГ, пульсоксиметрия)

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ ГЛАЗГО Тест – симптом баллы 1. Открывание глаз Произвольное На обращенную речь На болевой стимул 4 3 2 Отсутствует 2. Двигательная реакция выполняет команды целенаправленно на боль нецеленаправленнно на боль тоническое сгибание на боль тоническое разгибание на боль отсуствует 1 6 5 4 3 2 1

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ ГЛАЗГО 3. Речь Ориентированная полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует 4. Общая сумма и прогноз Благоприятный Неблагоприятны 5 4 3 2 1 10 -15 3 -5 балла

Оценка сознания по баллам l 15 Ясное сознание l 13 -14 Оглушение l 9 -12 Сопор l 4 -8 Кома l 3 Смерть мозга

Принципы терапии коматозных состояний 1. Устранение причины коматозного состояния 2. Обеспечение адекватного дыхания 3. Обеспечение адекватного кровообращения 4. Нормализация показателей ВЭБ и КЩР 5. Обеспечение адекватного диуреза и функций ЖКТ 6. Нормализация микроциркуляции 7. Нормализация температурного баланса 8. Искусственного питания 9. Симптоматическая терапия 10. Интенсивный уход

Последовательность действий при комах неясной этиологии I. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ II. ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ КОМЫ III. БАЗИСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОМЫ V. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

I. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 1. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций: а) дыхания б) кровообращения 2. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. Правило «трех катетеров» при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично.

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. 4. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза -определение концентрации глюкозы -определение кетоновых тел в моче

5. Профилактика потенциально смертельного осложнения - острой энцефалопатии Вернике. l введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 мг тиамина (2 мл витамина В 1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).

6. Лечебно-диагностическое применение антидотов: l а) антагониста опиатных рецепторов. Показаниями к введению налоксона служат частота дыханий

б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов показано введение флумазенила (анексата) в дозе 0, 2 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0, 1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг, опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами. l

При всех комах обязательна регистрация ЭКГ. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

НЕДОПУСТИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ 1. Введение средств, угнетающих ЦНС Исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам. 2. Применение средств со стимулирующим действием Психостимуляторы, дыхательные аналептики. 3. Ноотропы при нарушениях сознания глубже оглушения. 4. Проведение инсулинотерапии.

Философия догоспитальных ошибок l Несоответствием материального обеспечения бригад "скорой помощи" современным требованиям l Недостаточным знакомством персонала "скорой помощи" с этими требованиями.

Тактические ошибки 1. 2. 3. 4. 5. 6. Внутримышечный путь введения Избыточное снижение АД Нет теста с глюкозой Не вводится Тиамин Не регистрируется ЭКГ Отказ от госпитализации

«Субъективные» и «Объективные» ошибки Отсутствие подготовки к выполнению манипуляций (сосудистый доступ, вентиляция) Отсутствие: расходного материала, антидотов, тест-полосок, инфузионных сред, мониторной техники

III. БАЗИСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. 2. 3. 4. 5. Инфузионная терапия в соответствии с нарушениями ВСО, гематокрита (должный 35%) и показателей гомеостаза Респираторная поддержка (должная SО 2 90%) Поддержание стабильной гемодинамики в пределах зоны ауторегуляции мозгового кровообращения (130 мм Hg АДсреднее 60 мм Hg) Синдромная терапия Защита мозга

IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОМЫ Клинические методы Параклинические методы Эхо. ЭГ и ЭКГ R-графия черепа и легких Компьютерная томография черепа или ЯМР по показаниям Исследование глазного дна Анализы крови и мочи в т. ч. на токсины Анализ ликвора по показаниям Антидотная диагностика ком

Антидоты l l l l l полные антагонисты опиатов (налоксон) антагонист бензодиазепинов (флумазенил) антагонист нейролептиков (аминостигмин) антагонист барбитуратов (бемегрид) антагонист ФОС (атропин) Диагностика ex juvantibus введение глюкозы при гипогликемии введение витамина В 1 при энцефалопатии Вернике введение викасола детям при синдроме Рея

Отказ от реанимационных мероприятий l Терминальная стадия хронического заболевания l Травма, несовместимая с жизнью l Опасность для здоровья проводящего оживления лица или окружающим лицам l Признаки БС до окончания реанимационных мероприятий l Неэффективная реанимация